ใบคำขอการเปิดบัญชีลูกค้าใหม่ (Customer Appication Form)

  2. Form
  • 1
    Create form
  • 2
    Upload document
  • 3
    Accept

ประเภทบัญชี

บุคคลธรรมดา (ร้านขายยา,คลินิคและสถานพยาบาล)
นิติบุคคล (สถาบัน, บริษัท, ห้างหุ้นส่วน,โรงพยาบาลเอกชน)
หน่วยงานราชการหรือรัฐวิสาหกิจ (โรงพยาบาลรัฐบาล)

นาย
นาง
นางสาว
อื่นๆ
วันออกบัตร
วันหมดอายุ

สานักงานใหญ่
สาขา

ไม่แสดงวันที่ในบิล

จดทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม

จดทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม
ไม่จดทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม

กลุ่มประเภทกิจการ

คลินิค และ สถานพยาบาล ที่มีแพทย์ประจำ (CLN)
สถานพยาบาล หรือผดุงครรภ์ ที่มีพยาบาลวิชาชีพประจำ หรือพยาบาลเวชปฏิบีติประจำ (CNM)
คลินิคกายภาพบำบัด ศูนย์ตรวจสุขภาพ หรือสถานพยาบาลเกี่ยวกับการดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิง ที่ไม่มีแพทย์ประจำ (CTH)
โรงพยาบาลรัฐบาล หรือ ส่วนงานราชการ (GHP)
บริษัท,ห้างหุ้นส่วน,องค์กรทั่วไป,เอกชน ที่ไม่มีแพทย์ประจำ หรือ ไม่มีใบอนุญาตขายยา (INT)
ร้านขายยา ที่มีใบอนุญาตขายยา (OTC)
ร้านขายอุปกรณ์การแพทย์ (ไม่มีใบอนุญาตขายยา) (OTC2)
โรงพยาบาลเอกชน (PHP)
Chain Drug Store (CDS)
Chain Store - Non Drug (CDS2)
อื่นๆ (OTH)
Franchisee (FRC)
Profascino (PFN)

ที่อยู่สาหรับติดต่อ/ที่อยู่ปัจจุบัน

หมายเลขที่ใช้ในการติดต่อ

ที่อยู่สาหรับออกใบกากับภาษีและใบแจ้งหนี้ (Bill-To/Payer Address)

ที่อยู่เดียวกับที่อยู่สาหรับติดติอ/ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่อยู่ตามด้านล่าง

ที่อยู่ในการส่งสินค้า (Ship to)

ที่อยู่เดียวกับที่อยู่สาหรับติดติอ/ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่อยู่เดียวกับที่อยู่สาหรับออกใบกากับภาษี/ใบแจ้งหนี้
ที่อยู่ตามด้านล่าง

เวลาเปิดทาการ

น.
น.

บุคคลติดต่อ

Latitude
Longtitude

การจ่ายชาระเงิน

โอนเงิน
สั่งจ่ายเช็ค

เอกสารประกอบการเปิดหน้าบัญชี Required documents for new customer

หมายเหตุ
  1. เอกสารที่เป็นสาเนากรุณาลงชื่อรับรองสาเนาทุกฉบับ หากเป็นนิติบุคคลกรุณาลงชื่อและประทับตราสาคัญตามหนังสือรับรอง
  2. เอกสารต้องไม่หมดอายุ
  3. หมายเลขประจาตัวผู้เสียภาษีจะต้องเป็นของเจ้าของบัญชีเท่านั้น
  4. การสั่งซื้อยาบางประเภท ขึ้นอยู่กับใบอนุญาตของสถานประกอบการตามกฎของกระทรวงสาธารณสุข

User account

ใช้ Email และ Telephone เดียวกันกับ หมายเลขที่ใช้ในการติดต่อ
หากลูกค้าเคยเป็นสมัครของ MTW ให้ระบุเลขสมาชิกของท่าน
Email ( Link )
ข้าพเจ้าประสงค์จะเปิดบัญชีกับบริษัท ฟาร์มาฮอฟ จากัด ("บริษัท") เพื่อซื้อสินค้าจากบริษัท และขอรับรองว่ารายละเอียดและเอกสารที่ยี่นให้บริษัทตามคาขอเปิดบัญชีนี้ ถูกต้องครบถ้วนและ เป็นความจริงทุกประการ ข้าพเจ้ารับทราบและเข้าใจกฏระเบียบ เงื่อนไขของการสั่งซื้อสินค้าเกี่ยวกับรายการ ปริมาณสินค้าที่จะสั่งซื้อ วงเงินที่จะซื้อสินค้า ระยะเวลาชาระราคาสินค้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริษัทรับชาระราคาสินค้าผ่านบัญชีเงินฝากธนาคารของบริษัทเท่านั้น รายละเอียดอื่นๆ ตามที่บริษัทกาหนดตลอดรวมถึงการรับผิดชอบการชาระค่าสินค้าที่สั่ง แม้ผู้เซ็นต์รับสินค้าจะไม่ใช่ เจ้าของบัญชี
I/We wish to apply as a customer of Pharmahof Limited. For this purpose, I/We hereby certify that all of the avove information and enclosed documents are true and correc By signing this this application form, I/We accept that all purchases from Pharmahof will be under terms and conditions of all products, order quantity, credit limit, payment term especially Company would receive payment from bank transfer only and the rules and regulations of the Compnay including all responsibilities for the payment of all purchase orders, even though the goods receiver is not the account owner
ยอมรับ / Accept

ส่วนสำหรับเจ้าหน้าที่

ขั้นตอนต่อไป